Дисертації
Постійний URI для цієї колекції
Перегляд
Останні подання
Документ Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції: обґрунтування вибору методів періопераційного знеболення(2020) Лизогуб М.В.Дисертація присвячена теоретичному обґрунтуванню та практичному вирішенню актуальної наукової проблеми в галузі медицини, що полягає в диференційованому підході до вибору анестезіологічної тактики та удосконаленні терапії у періопераційному періоді пацієнтів з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта. Дані оперативні втручання виконуються, найчастіше, в умовах загальної анестезії, проте спінальна анестезія може бути безпечною та ефективною альтернативою. У літературі відсутні критерії вибору методу знеболення та періопераційного менеджменту для цієї категорії операцій, зважаючи на їх суттєві особливості – прон-позиція, потреба у проведенні керованої гіпотензії, специфічність механізмів формування больового синдрому, ризик виникнення деяких ускладнень, в першу чергу з боку нервової системи та органу зору. Метою роботи стало покращення результатів анестезіологічного менеджменту оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції на основі вивчення гемодинаміки, больового синдрому, когнітивних функцій, маркерів запалення та стресу, внутрішньоочного тиску та розподілу місцевого анестетика шляхом розробки диференційованого підходу до вибору методів знеболення у періопераційному періоді. Дизайн дослідження - проспективне одноцентрове. До основної частини дослідження увійшли 254 пацієнта віком від 18 до 75 років, ASA I-III,з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта. Середній вік пацієнтів 46,9 ± 11,3 роки, середній індекс маси тіла (ІМТ) — 26,8 ± 4,0 кг/м2 . Пацієнтів було розподілено на 2 основні групи: група СА (n = 144) – оперативні втручання виконували в умовах спінальної анестезії; група ТВА (n = 110) – в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії (пропофол/фентаніл у стандартних дозах) з штучною вентиляцією легень (ШВЛ). Дослідження включало декілька етапів: передопераційне обстеження за добу до операції, інтраопераційне обстеження, післяопераційне обстеження на 1, 3, 7 та 10 добу після операції. Додатково пацієнти групи СА були розподілені на 3 підгрупи: ГБ5 (n = 48) - спінальну анестезію виконували гіпербаричним розчином бупівакаїну 0,5 %, пацієнт вкладався на спину строго на 5 хв, після чого перевертався у прон-позицію за допомогою медичного персоналу; ГБ10 (n = 48) - пацієнт після введення гіпербаричного бупівакаїну знаходився у положенні на спині строго 10 хв, після чого повертався персоналом у прон-позицію; ІБ (n = 48) - спінальна анестезія виконувалася ізобаричним розчином бупівакаїну, після чого пацієнт вкладався у пронпозицію самостійно. Для обґрунтування алгоритму післяопераційного знеболення пацієнти обох основних груп додатково розподілялись на підгрупи: ТВА-СЗ (тотальна внутрішньовенна анестезія та стандартне знеболення), СА-СЗ (спінальна анестезія та стандартне знеболення), ТВАММА (тотальна внутрішньовенна анестезія та мультимодальна анальгезія) та СА-ММА (спінальна анестезія та мультимодальне знеболення). Стандартне знеболення: парацетамол 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу та морфін при наявності больового синдрому більше 4 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), премедикація - феназепам 0,5 мг per os напередедні операції ввечері. Мультимодальна анальгезія: парацетамол 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу, прегабалін 75 мг per os напередодні операції ввечері та у перші 3 доби післяопераційного періоду та парекоксиб натрію внутрішньовенно 40 мг двічі на добу у першу післяопераційну добу. На фінальному етапі дослідження, на основі результатів, що були отримані у основній частині роботи, був розроблений алгоритм вибору методу анестезії при виконанні оперативних втручань на поперековому відділі хребта, для оцінки ефективності якого було додатково обстежено 30 пацієнтів, яким вибір анестезії проводили згідно розробленого алгоритму, та порівнювали їх з 30 пацієнтами, яким цей вибір був стандартним. В результаті обстеження неанестезованих пацієнтів було виявлено, що ударний індекс (УІ) внаслідок повороту у прон-позицію знижувався в середньому на 14,8 ± 3,5% (р < 0,05). Питомий периферичний судинний опір (ППСО) збільшувався у середньому на 13,4 ± 3,4 % після повороту (р < 0,05). За допомогою дисперсійного аналізу ми виявили вплив віку пацієнтів більше 60 років на збільшення ППСО (p = 0,006), а також вплив ІМТ більше 25 кг/м2 на зниження УІ (p = 0,04). При цьому середній артеріальний тиск (САТ) збільшувався з 95,5 ± 1,8 мм рт.ст. до 100,4 ± 1,7 мм рт.ст. (р = 0,01) за рахунок підвищення діастолічного АТ (р = 0,02). Ці зміни залежали найбільше від ІМТ. Так, у пацієнтів з нормальним ІМТ УІ знижувався в середньому на 11,0 % ± 3,0 % через 5 хв після повороту та через 20 хв вже не відрізнявся від початкових значень. У пацієнтів з підвищеним ІМТ УІ знижувався на 18,3 % ± 3,9 %, та через 20 хв залишався достовірно зниженим порівняно з початковим дослідженням. Ми порівняли отримані передопераційні дані зі змінами гемодинаміки, що спостерігалися у цих пацієнтів при повороті з положення на спині у прон-позицію під час анестезії. Методом логістичної регресії була створена математична модель прогнозування нестабільності гемодинаміки (ПІНГ) при виконанні спінальної анестезії з наступним поворотом пацієнта у прон-позицію. При ПІНГ ≥ 0,5 ризик розвитку артеріальної гіпотензії розцінювався, як значний. Між запропонованим показником ПІНГ і необхідною для корекції гемодинаміки дозою фенілефрину виявлено достовірно високу кореляцію (r = 0,76). Було виявлено, що у 16,0 ± 3,1 % пацієнтів спостерігається напруга компенсації кровообігу (тенденція до артеріальної гіпертензії, зниження УІ і підвищенню ППСО). Більший ризик такого стану має місце у осіб молодшого віку з підвищеним ІМТ. Під впливом спінальної анестезії відбувається зниження ППСО, підвищений рівень якого має компенсаторний характер. При недостатніх резервах міокарду розвивається артеріальна гіпотензія та зниження УІ, що змушує компенсувати зниження ППСО за допомогою α1-адреноміметиків. У пацієнтів групи ТВА з ПІНГ ≥ 0,5 УІ на всіх етапах дослідження був достовірно нижче, ніж у пацієнтів з ПІНГ < 0,5 (p < 0,001). ППСО початково, як і в групі СА, був вище у хворих з ПІНГ ≥ 0,5, але на тлі внутрішньовенної анестезії ці відмінності значно зменшилися. ППСО також зменшувався після введення пропофолу, проте менше, ніж при спінальній анестезії. Таким чином, внутрішньовенна анестезія у меншій мірі впливає на компенсаторні можливості серцевосудинної системи. Додатково було проаналізовано вплив ПІНГ та віку на основні гемодинамічні показники на фоні різних видів анестезії. Було виявлено, що найсуттєвіше знижується УІ після повороту у пацієнтів групи ТВА з ПІНГ ≥ 0,5 у віковій групі старше 60 років. Проте, й у пацієнтів з ПІНГ < 0,5 цієї ж вікової групи при внутрішньовенній анестезії спостерігаються достовірно більш низькі показники САТ та УІ. Тому у пацієнтів, старших за 60 років, доцільніше використовувати спінальну анестезію незалежно від показників ПІНГ. Для забезпечення керованої гіпотензії гемодинамічні показники жорстко підтримувались у межах САТ 60–80 мм рт. ст. Якщо САТ знижувався нижче 60 мм рт. ст. використовували титрування фенілефрину, якщо підвищувався вище 80 мм рт. ст. — титрування урапідилу. Урапідил для корекції гемодинаміки вводився 23 пацієнтам (21,9 ± 4,0 %) групи ТВА і лише 4 пацієнтам (3,6 ± 1,8 %) групи СА. Було виявлено, що при забезпеченні керованої гіпотензії під час оперативного втручання загальний рівень крововтрати не залежить від виду анестезії; спінальна анестезія безпосередньо забезпечує ефект керованої гіпотензії, у той час, як при загальній внутрішньовенній анестезії для її забезпечення у 21,9 ± 4,1 % необхідне фармакологічне зниження артеріального тиску (АТ). Критеріями безпечності обраного діапазону керованої гіпотензії були обрані наступні показники: динаміка післяопераційного неврологічного статусу (індекс Oswestry), функція нирок (концентрація креатиніну) та відсутність проявів порушення коронарного кровотоку. Не було виявлено достовірної різниці між групами по жодному показнику (p > 0,05). За даними КТ-мієлографії ми виявили, що 10 мл гіпербаричної рентгенконтрастної речовини, що була введена інтратекально, у прон-позиції займає переднє (нижнє) положення у дуральному мішку, відтісняючи структури кінського хвоста кзаду (доверху). Найбільша кількість контрасту у більшості пацієнтів знаходиться при цьому на рівні L1-L3 хребців з верхнім рівнем ThXI. На рівні спинного мозку (вище L1) гіпербаричний контрастний розчин омиває здебільшого передні (рухові) корінці. У результаті дослідження перебігу спінальної анестезії було виявлено, що рівень сенсорного блоку був достовірно вище у обох підгрупах застосування гіпербаричного розчину порівняно з ізобаричним. Відновлення рухів у підгрупі ГБ10 було достовірно повільнішим, аніж у підгрупі ІБ. Через 3 год рівень сенсорного блоку був достовірно вищим у підгрупі ГБ5, порівняно із ГБ10 та ІБ. Таким чином, при виконанні оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції тривалістю до 2 год та рівнем втручання L3 та нижче доцільніше використовувати ізобаричний розчин анестетика. Використання гіпербаричного розчину анестетику може бути доцільним при виконанні більш тривалих оперативних втручань (2-3 години), або для досягнення вищого рівня блоку. Час експозиції у положенні на спині до повороту у прон-позицію слід рекомендувати 5 хв. При аналізі післяопераційних ускладнень було виявлено, що частота виникнення головного болю не відрізнялася між групами ТВА та СА. За результатами дослідження найчастіше потребували катетеризації сечового міхура у ранньому післяопераційному періоді чоловіки старше 40 років після спінальної анестезії (19,0 ± 3,9 %). Післяопераційна нудота та блювання (ПОНБ) були достовірно рідшими (р = 0,02) у групі СА порівняно із групою ТВА. При дослідженні змін внутрішньоочного тиску (ВОТ) було виявлено, що у пацієнтів ТВА/45° (внутрішньовенна анестезія, голова повернута під кутом 45°, ліве око нижче правого) його підвищення у розташованому нижче оці було достовірно більшим, ніж у пацієнтів групи СА (р = 0,04) та у неанестезованих пацієнтів (р = 0,01), та у пацієнтів ТВА/90° (р = 0,02). У пацієнтів ТВА/90° (внутрішньовенна анестезія, голова розташована рівно у сагітальній площині) підвищення ВОТ було однаковим у обох очних яблуках. У пацієнтів групи СА не було виявлено достовірних змін ВОТ відносно групи пацієнтів без впливу анестезії. При дослідженні біохімічних маркерів стресвідповіді на хірургічне втручання було виявлено, що концентрація IL-6 на травматичному етапі операції у пацієнтів групи ТВА була достовірно вище у порівнянні з передопераційним етапом (p = 0,007) та у порівнянні з таким саме етапом групи СА (p = 0,003). Було виявлено, що нейропатичний біль до операції спостерігався у 53,9 ± 4,9 % обстежених хворих. У пацієнтів з нейропатичним компонентом біль був достовірно сильнішим, ніж у пацієнтів з виключно ноцицептивним болем (р = 0,03). Пацієнти підгруп із впровадженим методом ММА мали достовірно меншу потребу у морфіні, ніж пацієнти підгруп СЗ. При цьому 12,7 ± 3,2 % пацієнтів підгрупи СА-ММА та 15,7 ± 3,4 % пацієнтів підгрупи ТВА-ММА взагалі не потребували введення наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді. Було виявлено, що у обох підгрупах з впровадженим режимом мультимодальної аналгезії частота ПОНБ була меншою, аніж у групах зі стандартним режимом знеболення. Запаморочення достовірно частіше зустрічалося у групі пацієнтів зі стандартним режимом знеболення після загальної анестезії. При дослідженні когнітивних функцій на 3 добу після операції методом тесту звʼязування чисел (ТЗЧ) у пацієнтів обох підгруп, які отримували стандартне знеболення, час виконання даного тесту був більшим, за передопераційний рівень, а також більшим за аналогічні показники у пацієнтів відповідних підгруп ММА. Результати впровадження розробленого алгоритму дозволили скоротити перебування пацієнтів у стаціонарі з 10,7 ± 1,1 до 7,1 ± 1,4 діб (р = 0,04), тривалість перебування в ПІТ - з 1,4 ± 0,9 до 0,3 ± 0,5 діб (р = 0,001), необхідність інтраопераційного використання симпатоміметиків знизилась з 9,8 ± 1,5 % до 5,1 ± 1,8 % (р = 0,03), тривалість вертикалізації у першу добу протягом 18,1 ± 6,2 хв проти 7,4 ± 3,8 хв пацієнтів, яким вибір методу анестезії проводився випадково (р = 0,04), достовірно нижчою була частота ПОНБ та вищою загальна задоволеність анестезією за шкалою Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (р = 0,04).Документ Закрытые переломы диафиза бедра(1914) Вегнер К.Ф.Протягом останніх трьох десятиліть, - тобто з часу введення асептики і блискучого розвитку порожнинної хірургії, що настав у зв'язку з нею. з часу введення асептики і блискучого розвитку порожнинної хірургії, що настав, у зв'язку з нею, - повсюдно в університетських клініках природним чином відтіснилося одне загальновідоме явище: лікування переломів у них поступово відходило на другий план, бо природно, що за величезного й різноманітного клінічного матеріалу і за цілком повної длi кожного клінічного припущення необхiдностi розширювати свою увагу на всю широку сферу діяльності клінічної та оперативної хірургії, переломи не тільки не могли привертати до себе надто великий інтерес, але нерідко траплялося й те, що переломи за простим первинним діагнозом відсилалися так, ніби вони на багато тижнів займали ліжко, яке можна було б продуктивно використати для набагато цікавіших випадків оперативної хірургії. Коли після закінчення такого терміну нарешті доводилося видаляти цю товсту, нерухому й непроникну гіпсову стіну, яку я стереотипно щоразу ставив між мною й переломом, коли я нарешті виймав кінцівку з її гіпсової труни, то зазвичай доводилося після цього впадати у велику помилку, а саме: констатоване вкорочення кінцівки, отриману в ній деформацію, утворену непереборну нерухомість і атрофію суглобів тощо. визнавати наслідком перелому, а не прямим наслідком мого гіпсування, Тим часом із введенням закону про страхування від нещасних випадків обставини різко змінилися: підвищилися вимоги стосовно лікування переломів, підвищився попит на такі способи лікування, які давали б найменший ступінь інвалідності, тобто приводячи до анатомічної втрати працездатності, тобто до анатомічної втрати працездатності, а не до втрати працездатності. тобто приводячи до анатомічно правильного дослідження, приводили-б у той самий час і до якомога повного відновлення функцій. Отже, стало зрозумілим, що лікувати переломи "як і раніше" вже не можна було. Це було в перших роках нового сторіччя. У той час треба було зовсім не читати медичних журналів для того, щоб не чути про ті чудові і для нас зовсім незрозумілі й загадкові результати, які досягалися в кельнській граж данській лікарні в Bardenheuera, який до всіх переломів застосовував принцип постійного витягування без усяких іммобілізувальних пов'язок. Однак застосування Bardenheuer'овських способів у заводській лікарні виявилося абсолютно неможливим. Для цього потрібна була спеціальна обстановка, навчений персонал, а насамперед - час, що спеціально цьому ділу присвячується. А цього заводська лікарня дати не могла. Цю задачу практично розв'язала Рада З'їзду гірничо-промисловців півдня Росії: засновано було в Харкові центральну лікарню (Медико-механічний Інститут) для гірничоробочих, які постраждали від нещасних випадків. У цій лікарні відразу ж удалося створити всю необхідну обстановку для того, щоб широко розвинути справу лікування переломів і присвятити їм усю ту увагу й усю ту турботу, без яких успiшне лікування переломів немислиме.** У такий спосіб нам стало можливим, поступово вдосконалюючись у техніці застосовуваних способів, домогтися постановки справи лікування переломів на ті фізіологічні основи, які становлять сутність вчення Zuppinger'а: рясний клінічний матеріал, що пройшов за 6 років через Медико-механічний інститут, змусив нас на практиці переконатися в тому, що лікування перелому тільки тоді ведеться правильно, коли об'єктом наших терапевтичних заходів є не тільки переламана кістка, а й уся мускулатура даної кінцівки. За ці 6 років через наші руки пройшло 93 випадки закритих переломів діафіза стегна. Мої висновки з короткого огляду поступового розвитку вчення про переломи з критичною оцінкою різних методів лікування їх, і результати зібраних мною практик за минулі 6 років спостережень у справі лікування діафіза стегна я і постараюся викласти в цій роботі...Документ Ремоделирование костной ткани после гипотермии (экспериментальное исследование)(2014) Пошелок Д.М.Впервые на большом экспериментальном материале (202 белые лабораторные крысы) проведено комплексное исследование структурной организации костной ткани у крыс разного возраста после холодового воздействия, которое привело к гипотермическому состоянию организма (снижение температуры тела у 6- месячных крыс на 2,29 °С, а у старых животных – на 4,04 °С). На основе результатов исследований сделано теоретическое обобщение, а также решена актуальная научная медико-биологическая задача по раскрытию особенностей ремоделирования костной ткани в условиях общей легкой (по классификации J.S. Tuli, 2009) гипотермии. Комплексность исследования (изучение структурных и ультраструктурных изменений клеток и матрикса компактной и губчатой костной ткани животных разного возраста, определение морфометрических показателей, характеризующих ремоделирование костной ткани, а также определение минеральной плотности и микроэлементного состава кости) влияния гипотермии на костную ткань 6- и 24-месячного возраста и, особенно, на ее ремоделирование существенно отличает данную работу от имеющихся в литературе.Документ Морфологічні особливості репаративного остеогенезу в умовах аліментарного дефіциту кальцію (експериментальне дослідження(2009-10-27) Нікольченко О.А.У дисертації представлені результати експериментального дослідження морфологічних особливостей будови кісткової тканини, репаративної регенерації кістки та прояву остеогенних властивостей клітин кісткового мозку лабораторних щурів на фоні модельованого аліментарного дефіциту кальцію. Утримання щурів з 1-місячного віку на низькокальцієвій (0,03 %) дієті впродовж 1, 5, 11 місяців призводить до виникнення структурних змін у кістковій тканині стегнової кістки, які пов’язані з посиленням процесів резорбції (остеокластичної, остеоцитарної, периканалікулярної, пазушної) та зменшенням відносної площі губчастої та компактної кістки. Темпи розвитку та ступінь прояву цих змін найбільш виражені у губчастій кістці самців після 5-місячного аліментарного дефіциту кальцію. Перебіг репаративного остеогенезу на фоні попереднього 5-місячного аліментарного дефіциту кальцію досліджували на моделі травматичного ушкодження дистального метафіза стегнової кістки (наскрізний дірчастий дефект d=1,3 мм), оцінюючи кістковий регенерат щоденно протягом 1-7 діб та через 14, 21, 28 діб після операції. У щурів дослідної групи на ранніх стадіях остеорепарації виявлено уповільнення темпу катаболізму продуктів запалення та процесу диференціювання клітин фібробластичного та остеобластичного диферонів, що пов’язано з низькою функціональною активністю макрофагів, а також меншою кількістю макрофагів, тканинних базофілів і фібробластів порівняно з контрольною групою. На подальших стадіях репаративного остеогенезу спостерігається затримка реорганізації тканин регенерату, більш пізнє формування остеоїду, кісткових трабекул та відновлення кортикальної кістки. Ектопічна трансплантація клітин кісткового мозку на носії з пористого гідроксилапатиту довела, що при низькому вмісті кальцію у раціоні харчування щурів (як донорів, так і реципієнтів) пригнічуються остеогенні властивості цих клітин, через що після 5-місячного аліментарного дефіциту кальцію ектопічно утворена кісткова тканина характеризується меншою площею та зрілістю порівняно з контролем, а після 11-місячного – вона не виявляється.Документ Документ Хирургическое лечение переломов и переломо-вывихов проксимального отдела плечевой кости(2002) Прозоровский Д.В.Документ Диагностика и хирургическое лечение стенозирующего диспластического спондилолистеза(2005) Грунтовский А.Г.Документ Гнойно-некротические осложнения повреждений голеностопного сустава(1997) Вырва О.Е.Документ Хирургическое лечение тяжелых форм сколиотической деформации позвоночника(1999) Мезенцев А.А.Документ Хирургическое лечение ложных суставов шейки бедренной кости(1998) Низар Яхья Мохаммад Хасан аль-СмадиДокумент Гнойно-некротические осложнения после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе(1999) Масандика Х.С.Документ Документ