Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції: обґрунтування вибору методів періопераційного знеболення
Завантаження...
Дата
2020
Автори
Назва журналу
ISSN журналу
Назва тому
Видавець
Анотація
Дисертація присвячена теоретичному обґрунтуванню та практичному вирішенню актуальної наукової проблеми в галузі медицини, що полягає в диференційованому підході до вибору анестезіологічної тактики та удосконаленні терапії у періопераційному періоді пацієнтів з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта. Дані оперативні втручання виконуються, найчастіше, в умовах загальної анестезії, проте спінальна анестезія може бути безпечною та ефективною альтернативою. У літературі відсутні критерії вибору методу знеболення та періопераційного менеджменту для цієї категорії операцій, зважаючи на їх суттєві особливості – прон-позиція, потреба у проведенні керованої гіпотензії, специфічність механізмів формування больового синдрому, ризик виникнення деяких ускладнень, в першу чергу з боку нервової системи та органу зору. Метою роботи стало покращення результатів анестезіологічного менеджменту оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції на основі вивчення гемодинаміки, больового синдрому, когнітивних функцій, маркерів запалення та стресу, внутрішньоочного тиску та розподілу місцевого анестетика шляхом розробки диференційованого підходу до вибору методів знеболення у періопераційному періоді. Дизайн дослідження - проспективне одноцентрове. До основної частини дослідження увійшли 254 пацієнта віком від 18 до 75 років, ASA I-III,з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта. Середній вік пацієнтів 46,9 ± 11,3 роки, середній індекс маси тіла (ІМТ) — 26,8 ± 4,0 кг/м2 . Пацієнтів було розподілено на 2 основні групи: група СА (n = 144) – оперативні втручання виконували в умовах спінальної анестезії; група ТВА (n = 110) – в умовах тотальної внутрішньовенної анестезії (пропофол/фентаніл у стандартних дозах) з штучною вентиляцією легень (ШВЛ). Дослідження включало декілька етапів: передопераційне обстеження за добу до операції, інтраопераційне обстеження, післяопераційне обстеження на 1, 3, 7 та 10 добу після операції. Додатково пацієнти групи СА були розподілені на 3 підгрупи: ГБ5 (n = 48) - спінальну анестезію виконували гіпербаричним розчином бупівакаїну 0,5 %, пацієнт вкладався на спину строго на 5 хв, після чого перевертався у прон-позицію за допомогою медичного персоналу; ГБ10 (n = 48) - пацієнт після введення гіпербаричного бупівакаїну знаходився у положенні на спині строго 10 хв, після чого повертався персоналом у прон-позицію; ІБ (n = 48) - спінальна анестезія виконувалася ізобаричним розчином бупівакаїну, після чого пацієнт вкладався у пронпозицію самостійно. Для обґрунтування алгоритму післяопераційного знеболення пацієнти обох основних груп додатково розподілялись на підгрупи: ТВА-СЗ (тотальна внутрішньовенна анестезія та стандартне знеболення), СА-СЗ (спінальна анестезія та стандартне знеболення), ТВАММА (тотальна внутрішньовенна анестезія та мультимодальна анальгезія) та СА-ММА (спінальна анестезія та мультимодальне знеболення). Стандартне знеболення: парацетамол 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу та морфін при наявності больового синдрому більше 4 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), премедикація - феназепам 0,5 мг per os напередедні операції ввечері. Мультимодальна анальгезія: парацетамол 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу, прегабалін 75 мг per os напередодні операції ввечері та у перші 3 доби післяопераційного періоду та парекоксиб натрію внутрішньовенно 40 мг двічі на добу у першу післяопераційну добу. На фінальному етапі дослідження, на основі результатів, що були отримані у основній частині роботи, був розроблений алгоритм вибору методу анестезії при виконанні оперативних втручань на поперековому відділі хребта, для оцінки ефективності якого було додатково обстежено 30 пацієнтів, яким вибір анестезії проводили згідно розробленого алгоритму, та порівнювали їх з 30 пацієнтами, яким цей вибір був стандартним. В результаті обстеження неанестезованих пацієнтів було виявлено, що ударний індекс (УІ) внаслідок повороту у прон-позицію знижувався в середньому на 14,8 ± 3,5% (р < 0,05). Питомий периферичний судинний опір (ППСО) збільшувався у середньому на 13,4 ± 3,4 % після повороту (р < 0,05). За допомогою дисперсійного аналізу ми виявили вплив віку пацієнтів більше 60 років на збільшення ППСО (p = 0,006), а також вплив ІМТ більше 25 кг/м2 на зниження УІ (p = 0,04). При цьому середній артеріальний тиск (САТ) збільшувався з 95,5 ± 1,8 мм рт.ст. до 100,4 ± 1,7 мм рт.ст. (р = 0,01) за рахунок підвищення діастолічного АТ (р = 0,02). Ці зміни залежали найбільше від ІМТ. Так, у пацієнтів з нормальним ІМТ УІ знижувався в середньому на 11,0 % ± 3,0 % через 5 хв після повороту та через 20 хв вже не відрізнявся від початкових значень. У пацієнтів з підвищеним ІМТ УІ знижувався на 18,3 % ± 3,9 %, та через 20 хв залишався достовірно зниженим порівняно з початковим дослідженням. Ми порівняли отримані передопераційні дані зі змінами гемодинаміки, що спостерігалися у цих пацієнтів при повороті з положення на спині у прон-позицію під час анестезії. Методом логістичної регресії була створена математична модель прогнозування нестабільності гемодинаміки (ПІНГ) при виконанні спінальної анестезії з наступним поворотом пацієнта у прон-позицію. При ПІНГ ≥ 0,5 ризик розвитку артеріальної гіпотензії розцінювався, як значний. Між запропонованим показником ПІНГ і необхідною для корекції гемодинаміки дозою фенілефрину виявлено достовірно високу кореляцію (r = 0,76). Було виявлено, що у 16,0 ± 3,1 % пацієнтів спостерігається напруга компенсації кровообігу (тенденція до артеріальної гіпертензії, зниження УІ і підвищенню ППСО). Більший ризик такого стану має місце у осіб молодшого віку з підвищеним ІМТ. Під впливом спінальної анестезії відбувається зниження ППСО, підвищений рівень якого має компенсаторний характер. При недостатніх резервах міокарду розвивається артеріальна гіпотензія та зниження УІ, що змушує компенсувати зниження ППСО за допомогою α1-адреноміметиків. У пацієнтів групи ТВА з ПІНГ ≥ 0,5 УІ на всіх етапах дослідження був достовірно нижче, ніж у пацієнтів з ПІНГ < 0,5 (p < 0,001). ППСО початково, як і в групі СА, був вище у хворих з ПІНГ ≥ 0,5, але на тлі внутрішньовенної анестезії ці відмінності значно зменшилися. ППСО також зменшувався після введення пропофолу, проте менше, ніж при спінальній анестезії. Таким чином, внутрішньовенна анестезія у меншій мірі впливає на компенсаторні можливості серцевосудинної системи. Додатково було проаналізовано вплив ПІНГ та віку на основні гемодинамічні показники на фоні різних видів анестезії. Було виявлено, що найсуттєвіше знижується УІ після повороту у пацієнтів групи ТВА з ПІНГ ≥ 0,5 у віковій групі старше 60 років. Проте, й у пацієнтів з ПІНГ < 0,5 цієї ж вікової групи при внутрішньовенній анестезії спостерігаються достовірно більш низькі показники САТ та УІ. Тому у пацієнтів, старших за 60 років, доцільніше використовувати спінальну анестезію незалежно від показників ПІНГ. Для забезпечення керованої гіпотензії гемодинамічні показники жорстко підтримувались у межах САТ 60–80 мм рт. ст. Якщо САТ знижувався нижче 60 мм рт. ст. використовували титрування фенілефрину, якщо підвищувався вище 80 мм рт. ст. — титрування урапідилу. Урапідил для корекції гемодинаміки вводився 23 пацієнтам (21,9 ± 4,0 %) групи ТВА і лише 4 пацієнтам (3,6 ± 1,8 %) групи СА. Було виявлено, що при забезпеченні керованої гіпотензії під час оперативного втручання загальний рівень крововтрати не залежить від виду анестезії; спінальна анестезія безпосередньо забезпечує ефект керованої гіпотензії, у той час, як при загальній внутрішньовенній анестезії для її забезпечення у 21,9 ± 4,1 % необхідне фармакологічне зниження артеріального тиску (АТ). Критеріями безпечності обраного діапазону керованої гіпотензії були обрані наступні показники: динаміка післяопераційного неврологічного статусу (індекс Oswestry), функція нирок (концентрація креатиніну) та відсутність проявів порушення коронарного кровотоку. Не було виявлено достовірної різниці між групами по жодному показнику (p > 0,05). За даними КТ-мієлографії ми виявили, що 10 мл гіпербаричної рентгенконтрастної речовини, що була введена інтратекально, у прон-позиції займає переднє (нижнє) положення у дуральному мішку, відтісняючи структури кінського хвоста кзаду (доверху). Найбільша кількість контрасту у більшості пацієнтів знаходиться при цьому на рівні L1-L3 хребців з верхнім рівнем ThXI. На рівні спинного мозку (вище L1) гіпербаричний контрастний розчин омиває здебільшого передні (рухові) корінці. У результаті дослідження перебігу спінальної анестезії було виявлено, що рівень сенсорного блоку був достовірно вище у обох підгрупах застосування гіпербаричного розчину порівняно з ізобаричним. Відновлення рухів у підгрупі ГБ10 було достовірно повільнішим, аніж у підгрупі ІБ. Через 3 год рівень сенсорного блоку був достовірно вищим у підгрупі ГБ5, порівняно із ГБ10 та ІБ. Таким чином, при виконанні оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції тривалістю до 2 год та рівнем втручання L3 та нижче доцільніше використовувати ізобаричний розчин анестетика. Використання гіпербаричного розчину анестетику може бути доцільним при виконанні більш тривалих оперативних втручань (2-3 години), або для досягнення вищого рівня блоку. Час експозиції у положенні на спині до повороту у прон-позицію слід рекомендувати 5 хв. При аналізі післяопераційних ускладнень було виявлено, що частота виникнення головного болю не відрізнялася між групами ТВА та СА. За результатами дослідження найчастіше потребували катетеризації сечового міхура у ранньому післяопераційному періоді чоловіки старше 40 років після спінальної анестезії (19,0 ± 3,9 %). Післяопераційна нудота та блювання (ПОНБ) були достовірно рідшими (р = 0,02) у групі СА порівняно із групою ТВА. При дослідженні змін внутрішньоочного тиску (ВОТ) було виявлено, що у пацієнтів ТВА/45° (внутрішньовенна анестезія, голова повернута під кутом 45°, ліве око нижче правого) його підвищення у розташованому нижче оці було достовірно більшим, ніж у пацієнтів групи СА (р = 0,04) та у неанестезованих пацієнтів (р = 0,01), та у пацієнтів ТВА/90° (р = 0,02). У пацієнтів ТВА/90° (внутрішньовенна анестезія, голова розташована рівно у сагітальній площині) підвищення ВОТ було однаковим у обох очних яблуках. У пацієнтів групи СА не було виявлено достовірних змін ВОТ відносно групи пацієнтів без впливу анестезії. При дослідженні біохімічних маркерів стресвідповіді на хірургічне втручання було виявлено, що концентрація IL-6 на травматичному етапі операції у пацієнтів групи ТВА була достовірно вище у порівнянні з передопераційним етапом (p = 0,007) та у порівнянні з таким саме етапом групи СА (p = 0,003). Було виявлено, що нейропатичний біль до операції спостерігався у 53,9 ± 4,9 % обстежених хворих. У пацієнтів з нейропатичним компонентом біль був достовірно сильнішим, ніж у пацієнтів з виключно ноцицептивним болем (р = 0,03). Пацієнти підгруп із впровадженим методом ММА мали достовірно меншу потребу у морфіні, ніж пацієнти підгруп СЗ. При цьому 12,7 ± 3,2 % пацієнтів підгрупи СА-ММА та 15,7 ± 3,4 % пацієнтів підгрупи ТВА-ММА взагалі не потребували введення наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді. Було виявлено, що у обох підгрупах з впровадженим режимом мультимодальної аналгезії частота ПОНБ була меншою, аніж у групах зі стандартним режимом знеболення. Запаморочення достовірно частіше зустрічалося у групі пацієнтів зі стандартним режимом знеболення після загальної анестезії. При дослідженні когнітивних функцій на 3 добу після операції методом тесту звʼязування чисел (ТЗЧ) у пацієнтів обох підгруп, які отримували стандартне знеболення, час виконання даного тесту був більшим, за передопераційний рівень, а також більшим за аналогічні показники у пацієнтів відповідних підгруп ММА.
Результати впровадження розробленого алгоритму дозволили скоротити перебування пацієнтів у стаціонарі з 10,7 ± 1,1 до 7,1 ± 1,4 діб (р = 0,04), тривалість перебування в ПІТ - з 1,4 ± 0,9 до 0,3 ± 0,5 діб (р = 0,001), необхідність інтраопераційного використання симпатоміметиків знизилась з 9,8 ± 1,5 % до 5,1 ± 1,8 % (р = 0,03), тривалість вертикалізації у першу добу протягом 18,1 ± 6,2 хв проти 7,4 ± 3,8 хв пацієнтів, яким вибір методу анестезії проводився випадково (р = 0,04), достовірно нижчою була частота ПОНБ та вищою загальна задоволеність анестезією за шкалою Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (р = 0,04).
Опис
Ключові слова
дегенеративні захворювання хребта, спінальна анестезія, тотальна внутрішньовенна анестезія,, прон-позиція, гемодинаміка, керована гіпотензія, внутрішньоочний тиск, больовий синдром, когнітивні функції
Бібліографічний опис
Лизогуб М.В. Анестезіологічне забезпечення оперативних втручань на поперековому відділі хребта у прон-позиції: обґрунтування вибору методів періопераційного знеболення: Дис. … д-ра мед. наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2020. 325 с.