Дисертації на здобуття ступеню доктора філософії
Постійний URI для цієї колекції
Перегляд
Останні подання
Документ Комплексне хірургічне лікування уродженого псевдоартрозу великогомілкової кістки у дітей (експериментально-клінічне дослідження)(2023) Кацалап Є.С.Дисертація присвячена вивченню результатів хірургічного лікування уродженого псевдоартрозу великогомілкової кістки (УПВГК), біомеханічному моделюванню різних способів хірургічного лікування УПВГК, експериментальному обґрунтуванню оптимальної методики хірургічного лікування уродженого псевдоартрозу кісток гомілки із використанням техніки «обгорнутої» металокісткової аутопластики зони псевдоартрозу та комбінованою інтрамедулярною і зовнішньою позавогнищевою фіксацією кісток гомілки для лікування УПВГК у дітей. Аналіз сучасної літератури показав відсутність єдиного підходу, щодо питання хірургічного лікування УПВГК у дітей, це свідчить про те, що зазначена патологія є однією із найскладніших проблем сучасної дитячої ортопедії. Це обумовлено недостатньою ефективністю існуючих методів лікування цих пацієнтів, високим відсотком ускладнень (до 80 %) і необхідністю багаторазових повторних хірургічних втручань для досягнення зрощення у зоні втручання та корекції додаткових супутніх деформацій кінцівки. В літературі описана велика кількість методик хірургічного лікування такої групи пацієнтів та їх різноманітних модифікацій, що використовуються для лікування УПВКГ у дітей. Клінічні дослідження результатів хірургічного лікування УПВГК у дітей, описані в літературі, як правило, мають ретроспективний характер та є малочисельними. Порівняння ефективності зазначених досліджень є ускладненим, через відсутність уніфікованої класифікації та методик хірургічного лікування УПВГК у дітей, а також внаслідок того, що автори використовують різні клініко-рентгенологічні критерії оцінки результатів лікування. Узагальнено, хірургічне лікування УПВГК у дітей передбачає ревізію зони незрощення з резекцією патологічно зміненої кісткової тканини та окістя, з наступною кістковою аутопластикою в зоні резекції та фіксацією кісткових фрагментів внутрішніми металофіксаторами різної модифікації (пластини, інтрамедулярні стрижні, чи їх комбінація), або позавогнищевою фіксацією у апаратах зовнішньої фіксації. До інших, більш складних модифікацій хірургічного лікування відносять мікрохірургічні методики, при яких виконують кісткову аутопластику зони резекції патологічно змінених кісток вільним аутотрансплантатом малогомілкової кістки на судинній ніжці. При цьому ефективність лікування, що визначається досягненням первинного зрощення значущо відрізняється, становлячи за даними різних авторів від 37 % до 100 %. Проведений аналітичний огляд літератури дозволив визначити основні сучасні аспекти розвитку проблеми хірургічного лікування УПВГК у дітей. Серед головних питань, які продовжують активно досліджуватись та вдосконалюватись, залишаються розробка нових методик хірургічного лікування, розробка нових способів та засобів фіксації кісток при лікуванні УПВГК. Іншими пріоритетними напрямками світових досліджень є визначення чинників, що сприяють первинному зрощенню та факторів ризику повторних переломів та рецидивів після зрощення, а також розробка нових методик кісткової пластики при хірургічному лікування УПВГК. Аналіз власного клінічного матеріалу із оцінкою результатів хірургічного лікування УПВГК у дітей проведеного на базі відділення дитячої ортопедії ДУ «ІПХС ім. проф М.І.Ситенка НАМН України», показав, що для хірургічного лікування використовувались 3 методики, що принципово вирізнялись способом фіксації кісткових фрагментів кісток гомілки: 1) апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ); 2) оригінальним інтрамедулярним телескопічним фіксатором (ІТФ), розробленим у ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка; 3) комбінованою технікою інтрамедулярним телескопічним фіксатором та зовнішньою позавогнищевою фіксацією (тобто ІТФ та АЗФ). Під час виконання ретроспективного аналізу історій хвороб 23 пацієнтів, яким проводилось хірургічне лікування УПВГК в клініці дитячої ортопедії ДУ «ІПХС ім. проф М.І.Ситенка НАМН України», визначені епідеміологічні характеристики (вік, стать), найбільш характерні локалізації УПВГК та їх типи відповідно до класифікації Dr. Раїеу, також визначені характерні особливості розвитку та формування ураженої кінцівки та безпосередньо гомілки у дітей до та після хірургічного лікування УПВГК. Виявлено, що найбільш типовими диспластичними проявами розвитку кінцівки є вальгусна деформація колінного (відзначена у 93,3 % пацієнтів) та гомілковостопного суглобу (96,7 %), середнє вкорочення гомілки та стопи складало (5 ± 2) см. Хірургічне лікування УПВГК у дітей передбачало ревізію зони псевдоартрозу великогомілкової кістки, із видаленням патологічних змінених м’яких тканин між фрагментами великогомілкової кістки і наступним виконанням фіксації кісткових фрагментів одним з 3х способів зазначених вище. У всіх пацієнтів додатково виконувалась кісткова аутопластика у зоні патологічного процесу. Аналіз пацієнтів досліджуваної клінічної групи, показав їх значну гетерогенність, серед 15 пацієнтів 7 дітей були повторно прооперовані зі зміною методики, через відсутність первинної консолідації у зоні УПВГК після попередньо виконаного хірургічного втручання, зазначені випадки були включені клінічний аналіз. Ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування УПВГК у досліджуваній групі дітей показав різну ефективність застосованих методик, так при використанні хірургічної методики із фіксацією у апараті зовнішньої фіксації (АЗФ), відсоток первинного зрощення сягає 50 %, при використанні для фіксації інтрамедулярного телескопічного фіксатору (ІТФ) - 66,7 %, та у випадках використання техніки комбінованого остеосинтезу (ІТФ та АЗФ) первинне зрощення досягнуто у 85,7 % випадків. Проаналізовані ускладнення, що виникали при використанні трьох зазначених різних методик хірургічного лікування хірургічного лікування УПВГК у дітей. Серед найчастіших ускладнень відзначались незрощення - у 40% пацієнтів або уповільнене зрощення, рефрактури кісток гомілки та порушення цілісності елементів металофіксаторів - у 33% випадків, так звана «відмова фіксатору». Безпосередніми причинами зазначених ускладнень, що були виявлені - це поступове розсмоктування кісткових аутотрансплантатів із потоншенням зони регенерату великогомілкової кістки на рівні втручання, що відзначено у 36,4 % пацієнтів, відсутність достатнього контакту кісткових фрагментів великогомілкової кістки, що було визначено у 41,6 % пацієнтів. Це стало одним з факторів, що обґрунтовував необхідність створення алгоритму хірургічного лікування, що включав би оцінку локалізації псевдоартрозу та наявність супутнього ураження малогомілкової кістки, а також необхідність покращення методики кісткової аутопластики зони хірургічного втручання, після резекції патологічно змінених кісток гомілки. Для аналізу біомеханічних властивостей різних способів фіксації кісток гомілки створено математичну модель УПВГК у дітей, та проведений порівняльний аналіз напружено-деформованого стану кісток гомілки при наявності псевдоартрозу, та за умов виконання різних методик хірургічного лікування даної патології. Біомеханічно обґрунтовано доцільності використання ІТФ із ротаційною стабільністю для хірургічного лікування УПВКГ у дітей. Визначено оптимальні способи фіксації кісток гомілок при УПВГК різної локалізації. Розроблено новий ІТФ із ротаційною стабільністю для хірургічного лікування УПВГК у дітей, виконано його клінічну апробацію. Проведено біомеханічне моделювання способу хірургічного лікування УПВГК, при використанні ІТФ та техніки «обгорнутої» металокісткової аутопластики сегментарного дефекту, що продемонструвало позитивні зміни, які виражались у зниженні напружень на кінцях кісток проксимального та дистального фрагментів гомілки у зоні «обгорнутої» металокісткової аутопластики зони ураження при використанні сітки в 2-3 рази. В експерименті виконано комп’ютерно томографічну оцінку об’єму та щільності кортикально-губчатих трансплантатів при виконанні стандартної вільної кісткової аутопластики та запропонованої «обгорнутої» металокісткової аутопластики сегментарного дефекту з застосуванням комбінованої фіксації кісток гомілки (ЬСР-пластиною та інтрамедулярним фіксатором). Продемонстровано зменшену швидкість резорбції кісткових трансплантатів при використанні «обгорнутої» металокісткової аутопластики з використанням титанової сітки та комбінованої фіксації (інтрамедулярний фіксатор та пластина), у порівнянні до стандартної вільної кісткової аутопластики. Розроблений алгоритм комплексного хірургічного лікування уродженого псевдоартрозу великогомілкової кістки, який враховує локалізацію псевдоартрозу, наявність та особливості супутнього ураження малогомілкової кістки, і передбачає диференційований підхід до вибору фіксації кісток гомілки, із використанням запропонованої методики "обгорнутої" металокісткової аутопластики із титановою сіткою. Клінічна апробація розробленого комплексного лікування уродженого псевдоартрозу великогомілкової кістки підтвердила ефективність запропонованої методики у трьох пацієнтів, де було отримано первинну консолідацію із досягненням тібіофібулярного синостозу. Таким чином, представлена автором дослідницька дисертаційна робота складалась з шести розділів: 1) аналітичного огляду сучасної літератури, присвяченої УПВГК у дітей; 2) опису матеріалів та методів використаних в процесі роботи; 3) розділу з аналізом власного клінічного матеріалу, що передбачало ретроспективну оцінку результатів хірургічного лікування УПВГК у дітей з власної досліджуваної групи, із аналізом найчастіших ускладнень та їх причин, і оцінку анатомічних особливостей формування ураженої кінцівки; 4) розділу математичного модулювання та біомеханічних досліджень, що включав розробку математичної моделі УПВГК із дослідженням напружено-деформованого її стану при використанні різних металофіксаторів та методик лікування УПВГК; 5) експериментального розділу, що передбачав томографічну (КТ) оцінку щільності та об’єму кісткових трансплантатів при використанні різних методик кісткової пластики сегментарного дефекту великогомілкової кістки в умовах комбінованого остеосинтезу; 6) розділу присвяченого обґрунтуванню оригінального ІТФ та методики «обгорнутої» металокісткової аутопластики зони УПВГК для хірургічного лікування УПВГК у дітей та створення алгоритму хірургічного лікування УПВГК у дітей.Документ Кальційфосфатні цементи для пластики порожнинних дефектів кісткової тканини(2023) Поплавська К.С.цементи, тверда фаза яких складається з α′-TКФ або α′-TКФ, армованого голчастими кристалами ГА, є біосумісними, мають остеоіндукутивні й остеокондуктивні якості. Наступний розділ роботи присвячений комп’ютерному моделюванню зміни напружено-деформованого стану системи «таз-ендопротез». В результаті проведеного дослідження визначено, що наявність порожнинного дефекту верхньої стінки кульшової западини призводить до підвищення рівня напружень у всіх контрольних точках моделі. Так, напруження в ділянці верхньої стінки кульшової западини зростають до 24,3 МПа, задньої – до 20,5 МПа, у дні кульшової западини – до 3,7 МПа і навколо дефекту – до 2,7 МПа. Методом скінчених елементів обґрунтовано можливість використання в якості матеріалу для заповнення порожнинних дефектів кісткової тканини метастабільного цементу на основі трикальційфосфату, посиленого голками гідроксилапатиту. Використання біодеградуючих цементів з метою заповнення порожнинних дефектів наближує показники напружень в кульшовій западині до рівня моделі без дефекту, створюючи умови до формування повноцінного контакту на межі ендопротез/кісткова тканина. Виходячи з власного досвіду та результатів експериментальних досліджень визначено характеристики, сформульовано методику заміщення, та обґрунтовано можливість використання вищезазначеного матеріалу в клінічний практиці.Документ Відновлення розгинального апарата колінного суглоба за умов модульного ендопротезування проксимального відділу великогомілкової кістки (експериментально-клінічне дослідження)(2021-04-30) Скорик І.О.Злоякісні пухлини проксимального відділу великогомілкової кістки (ПВВК) достатньо часто зустрічаються у практиці онкоортопедів, онкологів, травматологів. Із кінця 1970-х років, після введення у практику хіміотерапії, лікування злоякісних новоутворень кісток стало значно успішнішим, проте залишилися проблеми з відновленням функції кінцівки, особливо в ділянці колінного суглоба, зокрема у ПВВК, що пов’язано з відновленням розгинального апарата стегна. Сьогодні найефективнішим методом лікування пацієнтів із пухлинами ПВВК є видалення пухлини «en block» зі заміщенням післярезекційного дефекту модульним пухлинним ендопротезом. Це хірургічне втручання дозволяє в короткі терміни відновити функцію кінцівки та зберегти естетичний вигляд ураженої ділянки. Тому онкоортопеди широко використовують системи ендопротезів, які дозволяють максимально відновити анатомію кінцівки та біомеханіку рухів. Не зважаючи на багатий світовий досвід у лікуванні злоякісних пухлин ПВВК з використанням модульного ендопротезування, кількість ускладнень залишаться достатньо великою — від 40 % до 70 % у терміни від 5 до 15 років після операції. Зокрема, неспроможність розгинального апарата колінного суглоба становить близько 5,8-12 %, що є достатньо великою часткою незадовільних результатів. На сьогодні існують дві принципово різні методики фіксації зв’язки наколінка до модульного ендопротеза ПВВК, які залежать від його конструкції: кріплення безпосередньо на ендопротезі за допомогою міцного нерозасмоктувального шовного матеріалу або з використанням фіксованої на модульному ендопротезі поліетилентерефталатної трубки, до якої підшивають і зв’язку наколінка, і м’які тканини в ділянці резекції пухлини. Потребують уточнення показання до вибору методу фіксації, а разом із цим і конструкції модульного ендопротеза, що дозволить знизити кількість ускладнень і покращити функціональний результат лікування хворих на злоякісні пухлини ПВВК. На нашу думку, для розуміння причин ушкодження зв’язки наколінка після її реінсерції на різні поверхні імплантатів, необхідне проведення експериментальних досліджень з вивченням біомеханічних і структурних особливостей зв’язки за цих умов. Робота складається з експериментальних і клінічних досліджень. Першим етапом експериментальної частини роботи проведено біомеханічне дослідження на фізичних моделях. Випробування на міцність швів зв’язки наколінка виконано на 10 свіжих препаратах колінних суглобів свиней, на яких у двох серіях експерименту (по п’ять суглобів у кожній) моделювали реконструкцію розгинального апарата, застосовуючи для кріплення зв’язки наколінка до горбистості великогомілкової кістки пластику за допомогою нейлонової стрічки (перша серія) та пластику до поліетилентерефталату «Attachment tube», попередньо зафіксованому на ПВВК (друга серія). Встановлено, що фіксація розгинального апарата з використанням «Attachment tube» значно міцніша та дає можливість витримувати суттєво більші навантаження безпосередньо після виконання хірургічного втручання. Зокрема, різниця у здатності витримувати навантаження на розрив до руйнування у випадку використання «Attachment tube» виявилася в середньому в 1,4 раза більшою порівняно з нейлоновою стрічкою. Наступним етапом проведено експериментальне дослідження in-vivo для вивчення на колінних суглобах 45 щурів структури зв’язки наколінка після її кріплення до імплантатів: з іржостійкої сталі, вкритої мікропористим поліетилентерефталатом «Attachment tube»; титану з покриттям із корундової кераміки; титану. На підставі гістологічного аналізу підтверджено біологічну сумісність усіх досліджених матеріалів. Проте у разі використання «Attachment tube» в зоні травмованої зв’язки наколінка через 15 діб після операції виявлено утворення грануляційної та сполучної тканин із підвищеним вмістом клітин, які синтезують компоненти клітинного матриксу, переважно колагену ІІІ типу. У процесі реорганізації регенерату утворювалася сухожилкоподібна тканина, побудована через 3 міс. після травми з пучків колагенових волокон (переважно з колагеном І типу) і фібробластів. За умов фіксації розсіченої зв’язки наколінка до титану з покриттям із корундової кераміки або титану в зоні травми формувалися сполучна різного ступеня зрілості та хрящова тканини в різних співвідношеннях. Найменший прояв деструктивних змін на всіх термінах спостереження у травмованій зв’язці наколінка виявлено в разі її фіксації на мікропористому поліетилентерефталаті порівняно з двома іншими групами (p < 0,001). У клінічній частині роботи проведено оцінювання результатів хірургічних втручань (модульного ендопротезування ПВВК), виконаних 48 хворим (вік від 12 до 74 років, 20 чоловіків, 28 жінок) на злоякісні пухлинні ураження ПВВК, за період з 2001 по 2020 рр. Серед пацієнтів було 28 осіб з первинними злоякісними пухлинними новоутвореннями: хондробластома (7), десмопластична фіброма (1), гістіоцитома (6), лімфома (1), остеосаркома (12), синовіальна саркома (1). Також серед пацієнтів виявлено 2 особи з метастатичним ураженням і 18 з гігантоклітинною пухлиною ПВВК з агресивним перебігом (ІІІ стадія за Enneking). Пацієнтів розподілено на дві групи: І (36 осіб) — первинне модульне ендопротезування після видалення пухлини, ІІ (12 хворих) — ревізійне оперативне втручання з приводу ускладнень пухлинного ендопротезування (первинне хірургічне втручання виконано в інших лікувальних закладах). Функціональні результати у віддаленому періоді оцінювали за допомогою шкал MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score) і TESS (Toronto Extremity Salvage Score). На підставі ретроспективного дослідження визначено, що найскладнішим і найпоширенішим ускладненням модульного ендопротезування ПВВК є рання та пізня перипротезна інфекція – 12 пацієнтів (25 %). Ушкодження розгинального апарата колінного суглоба виявлено після первинного ендопротезування виявлено в 1 випадку (2,08 %), після ревізійного – у 2 (4,17 %). Місцеві рецидиви пухлини спостерігали у 2 пацієнтів (4,17 %); асептичну нестабільність – у 1 (2,08 %). Виходячи з власного клінічного досвіду та результатів експериментальних досліджень, нами запропоновано методику кріплення розгинального апарата колінного суглоба за допомогою «Attachment tube». Важливо, що поліетилентерефталат має адгезивні властивості, завдяки цьому м’які тканини проростають у сітчастий матеріал, формуючи міцний блок навколо ендопротеза. Методика реконструкції розгинального апарата з використанням «Attachment tube» дозволяє знизити травматичність хірургічного втручання, максимально зберегти анатомічні структури проксимального відділу гомілки, знизити негативний вплив на прилеглі м’які тканини, зменшити дегенеративні зміни у зв’язці наколінка, та дає можливість раннього відновлення функції та навантаження прооперованої кінцівки. Під час виконання ревізійних втручань на ділянці ПВВК достатньо лише розрізати «Attachment tube», для отримання доступу до ендопротеза та після заміни останнього, найменш травматично закрити м’якотканинний дефект. «Attachment tube» на пізніх строках після ендопротезування створює бар’єр між металевим імплантатом і м’якими тканинами. Адекватна рефіксація розгинального апарата колінного суглоба пацієнтам дала можливість отримати добрий функціональний результат за шкалою MSTS (72 ± 12) %, за шкалою TESS – (74 ± 16) % випадків. Проте, як показало наше дослідження, використання поліетинтерефталату для рефіксації розгинального апарата колінного суглоба дає можливість отримати кращі результати за шкалами MSTS та TESS на 12%, порівняно з використанням нейлонової стрічки.Документ Хірургічне лікування мобільної плосковальгусної деформації стоп у хворих на дитячий церебральний параліч дітей (біомеханічне моделювання та клінічні результати)(2021-04-30) Рахман П.ММобільна плосковальгусна деформація стопи (МПВДС) займає друге місце серед усіх деформацій стопи у хворих на ДЦП дітей, її виявляють у 64 % хворих із диплегічною чи тетраплегічною формами ДЦП. Питання діагностики та лікування МПВДС у хворих на ДЦП дітей залишаються невирішеними, через те, що вікова динаміка особливостей розвитку та біомеханічні порушення в процесі формування деформацій стоп є недостатньо вивченими. Серед багатьох запропонованих теорій розвитку деформації стоп у дітей із ДЦП, ключове місце посідає нервово-м’язова теорія, згідно з якою м’язовий дисбаланс є головним пусковим фактором розвитку деформації стопи, що в подальшому супроводжується прогресуючими вторинними проявами з боку кісткових структур і суглобів стопи. Важливим елементом патогенезу МПВДС у хворих на ДЦП дітей є нестабільність піднадп’яткового суглоба, яка розвивається поступово, і є однією з патогенетичних складових подальшого прогресування деформації. Роль піднадп’яткового суглоба в забезпеченні функціонування стопи описується теорією ротаційної рівноваги K. Kirby, відповідно до якої в піднадп’ятковому суглобі відбуваються складні рухи (пронація та супінація), а баланс пронаційних і супінаційних моментів визначає положення заднього відділу стопи (нейтральне, у пронації або супінації). Показано, що одним із перспективних напрямів для отримання нових знань щодо особливостей навантаження елементів стопи у нормі та у випадках її деформацій, є застосування методу кінцевих елементів (МКЕ) для вивчення напружено-деформованого стану (НДС). Тривимірне моделювання системи «гомілка – стопа» в умовах навантаження такої моделі у доступній літературі практично не висвітлено. Проте для оптимізації вибору хірургічного втручання у випадках плосковальгусної деформації скінченоелементне моделювання та математичні розрахунки набувають великого наукового та практичного значення. Для корекції МПВДС використовують різноманітні хірургічні втручання: на м’яких тканинах для відновлення сухожилково-м’язового балансу стопи (ефективність і довгострокові результати цих втручань є незадовільними), на кістках і суглобах стопи — коригувальні остеотомії п’яткової кістки та кісток середнього відділу стопи, коригувальні або стабілізувальні артродези (втручання мають вікові обмеження, є травматичними, потребують тривалого реабілітаційного лікування та характеризуються високим відсотком рецидивів (до 35 %) у разі виконання у віці молодше 10-12 років). Маємо зауважити, що в теперішній час розроблені та активно впроваджуються в клінічну практику різні варіанти малоінвазивних хірургічних втручань, які спрямовані на обмеження патологічно збільшених пронаційних рухів у піднадп’ятковому суглобі – артроерез або «calcaneo-stop procedure», що можуть виконуватися у поєднанні з «класичними» операціями або ж виконуватися ізольовано. Для виконання даних операцій запропонована велика кількість варіантів імплантатів, проте дотепер місце зазначених втручань залишається невизначеним у дітей, хворих на ДЦП, відсутні чіткі показання щодо вікових чи клініко-рентгенологічних критеріїв їх призначення. Не проведено біомеханічне порівняння та обґрунтування численних методик артроерезу піднадп’яткового суглоба (АЕПНС) та варіантів імплантатів для лікування МПВДС у дітей, хворих на ДЦП. Метою роботи стало: розробка алгоритмів лікування мобільної плосковальгусної деформації стоп у хворих на ДЦП дітей шляхом обґрунтування варіантів її хірургічної корекції на підставі біомеханічного моделювання та клініко-рентгенологічних досліджень структурнофункціональних змін в уражених стопах. Проведено ретроспективний аналіз даних історій хвороб 34 хворих на ДЦП дітей із МПВДС (56 стоп), яких розділили на дві групи (за віком та видом хірургічного втручання). Вивчено демографічні та клінікорентгенологічні показники до та після лікування МПВДС. На підставі проведеного дослідження структурно-функціональних особливостей розвитку стоп у разі їх мобільної плосковальгусної деформації у двох вікових групах хворих на ДЦП дітей визначено наступне: - найбільш характерні скарги, які констатовано у хворих на ДЦП дітей із МПВДС це - порушення ходьби та деформації стоп (зустрічалися у 100% випадків обох груп), больовий синдром - у 51,8%, стомлюваність – у 83,9%; порушення опорності стоп - 89,6% (у 100% пацієнтів групи 2 та у 70 % пацієнтів групи 1), труднощі із вибором взуття відзначали 57,1%, а натоптиші на стопі – у 26,7%. - у 96,4 % випадків хворих на ДЦП дітей МПВДС супроводжується ригідною еквінусною деформацією стопи; - у пацієнтів обох груп відзначено збільшення латеральнього надп’ятково-1-метатарзального кута (кута Meary) та зменшення кута п’яткового нахилу, що свідчать про зниження медіального поздовжнього склепіння стопи, а збільшення кута надп’ятково-човноподібного перекриття стопи (у Групі 2 до 19° ± 8°) – свідчить про наявність патологічної абдукції переднього відділу стопи. Патологічні зміни у стопах дітей групи 2 були більш вираженими у порівнянні з групою 1; - найбільш частою вторинною деформацією (за класифікацією Miller F.) була ригідна супінаційна деформація переднього відділу стопи, яка зустрічалася у 62,9% дітей другої вікової групи, а мобільна супінація переднього відділу стопи відзначена у 37,1% цієї ж вікової групи. Третинні деформації, як правило, відзначались лише у пацієнтів Групи 2: hallux valgus – у 25,9%, торсійні деформації кісток гомілки – у 14,8%; - визначено значний відсоток (66,7 %) рецидивів МПВДС у дітей віком 7-10 років, яким застосовано хірургічні методики, направлені на корекцію м’якотканинного дисбалансу гомілки та стопи; - виявлено підгрупу дітей, в яких виконання артроерезу піднадп’яткового суглоба дозволило ефективно утримати корекцію стопи, проте у 80 % із них зареєстровано хронічний больовий синдром, причиною якого, на наш погляд, є конічна форма стандартного імплантата, що не відповідає анатомічній будові sinus tarsi. Виконано клініко-експериментальне дослідження з метою визначення проекції осі піднап’яткового суглоба на плантарну поверхню стопи у трьох групах дітей віком (6 ± 1) рік: здорові, здорові з МПВДС, хворі на ДЦП із МПВДС. Встановлено наявність значущого медіального відхилення осі піднадп’яткового суглоба в аксіальній площині у дітей, хворих на ДЦП (середній кут відхилення 34° ± 8°), порівняно з аналогічними поканиками для пацієнтів із МПВДС (середній кут відхилення 28° ± 5°) та здорових дітей (середній кут відхилення 19° ± 9°). Отримані результати дозволили дійти висновку про наявність структурно-функціональних порушень стоп у хворих на ДЦП дітей із МПВДС вже у ранньому віці та обґрунтувати в них проведення раннього консервативного лікування для компенсації біомеханічних порушень і профілактики вторинних деформацій стопи. Проведено біомеханічні дослідження на створених математичних моделях стопи у нормі та за МПВДС із використанням методу скінченних елементів і визначено особливості розподілу навантажень у стопі залежно від різних варіантів хірургічного втручання, які використовують для корекції МПДВС. Показано, що плосковальгусна деформація стопи призводить до підвищення рівня напружень в усіх кісткових елементах стопи, особливо на опорній поверхні п’яткової кістки та на поверхнях піднадп’яткового суглоба, а в результаті виконання усіх варіантів хірургічних втручань визначено суттєву нормалізацію напружень в кісткових елементах стоп. Доведено переваги розподілу напружень у п’ятковій і піднадп’ятковій кістках у разі артроерезу піднадп’яткового суглоба з використанням запропонованого порожнистого двоступеневого конусного імплантата порівняно зі стандартним. Запропонована триступенева робоча клініко-рентгенологічна класифікація тяжкості плосковальгусної деформації стоп у дітей із ДЦП (легка, середньої тяжкості та важка), яка враховує характер мобільності у піднадп’ятковому суглобі, дані рентгенологічних досліджень, наявність вторинних і третинних деформацій стопи за F. Miller. Розроблені алгоритми вибору методу хірургічного лікування МПВДС у хворих на ДЦП дітей, що засновані на урахуванні запропонованої робочої класифікації ступенів тяжкості деформації стопи, результатів біомеханічного моделювання, клініко-рентгенологічної, функціональної оцінки стану стопи, і передбачають вибір між м’якотканинними втручаннями і малоінвазивним піднадп’ятковим артроерезом, або коригувальною остеотомією кісток заднього та середнього відділів стопи чи артродезом суглобів заднього відділу стопи у поєднанні з втручаннями на м’яких тканинах (за показаннями). Представлені результати клінічної верифікації запропонованих алгоритмів відповідно до тяжкості плосковальгусної деформації стоп у хворих на ДЦП дітей. Зокрема, проведено апробацію малоінвазивної методики артроерезу піднадп’яткового суглоба для лікування МПВДС у 5 хворих (10 стоп) на ДЦП дітей, із використанням розробленого порожнистого двоступеневого конусного імплантату. Доведено ефективність та безпечність використання методики артроерезу піднадп’яткового суглобу, що дозволила отримати нормалізацію рентгенометричних параметрів у 89,4 % дітей та покращити функціональну мобільність у найближчі терміни після хірургічного втручання.Документ Профілактика розвитку та лікування контрактур після первинного ендопротезування колінного суглоба(2021-04-30) Арутюнян З.А.Дисертація присвячена вдосконаленню лікування контрактур після первинного ендопротезування колінного суглоба. За результатами клінічних та ретроспективних рентгенологічних обстежень пацієнтів було визначено фактори, які можуть спровокувати виникнення контрактур колінного суглоба після його ендопротезування: вальгусна або варусна деформація, яка перевищує 10°; наявність контрактур колінного суглоба до оперативного втручання завбільшки 10°; ятрогенні фактори (недотримання хірургічної техніки встановлення імплантатів, порушення зв’язкового балансу, надлишкова резекція суглобових поверхонь, інтраопераційне надмірне пошкодження параартикулярних м’яких тканин); ігнорування пацієнтом ортопедичного режиму. В результаті електроміографічного дослідження було з’ясовано стан м’язів згиначів та розгиначів колінного суглоба в умовах контрактури після його первинного ендопротезування та вплив контрактури колінного суглоба на іннервацію м’язів нижньої кінцівки. Визначено м’язи, які найбільш страждають при контрактурах колінного суглоба. Це дало можливість розробити комплекс реабілітаційних заходів, в якому сконцентровано увагу на найбільш чутливих, щодо контрактур колінного суглоба, м’язах нижньої кінцівки та відновлення їх іннервації. При біохімічному дослідженні було вивчено маркери, що вказують на можливе виникнення контрактури колінного суглоба в післяопераційному періоді. Виявлено, що у пацієнтів без ускладнень у вигляді контрактур колінних суглобів знижена активність запально-деструктивних процесів у кістковій та хрящовій тканині за показниками глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, активності лужної фосфатази та ШОЕ через 2 місяці після операції. У хворих на гонартроз IV стадії із ускладненнями у вигляді контрактур колінних суглобів через 2 місяці після ендопротезування за показниками глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, активності лужної, кислої фосфатази та ШОЕ було встановлено збільшення активності запальнодеструктивних процесів у організмі. Виконано біомеханічні дослідження по вивченню опорно-кінематичної функції нижньої кінцівки до та після первинного ендопротезування колінного суглоба за наявності контрактури. З’ясовано, що фіксація колінного суглоба збільшує хитання тіла при двоопорному стоянні у фронтальній площині та зменшує хитання у сагітальній площині в порівнянні зі стоянням без фіксації суглобів. Опора на кінцівку із зафіксованим за допомогою ортеза колінним суглобом у фронтальній площині є меншою, ніж при стоянні без фіксації суглоба. Також фіксація колінного суглоба при двоопорному стоянні приводить до незначного збільшення амплітуди хитання й помірного переміщення тіла в бік зафіксованої кінцівки в процесі дослідження. Опора на зафіксовану кінцівку призводить до появи короткочасних викидів амплітуди хитання, а тіло набуває напрямок до фіксованої кінцівки. Біомеханічні дослідження хворих після ендопротезування колінного суглоба дозволили вчасно виявляти ускладнення та рекомендувати необхідні реабілітаційні заходи, а також контролювати їх результат. За результатами досліджень запропоновано спосіб діагностики порушень метаболізму сполучної тканини (патент України на корисну модель № 144994) у хворих із дегенеративними захворюваннями колінного суглоба та прогнозування результатів ендопротезування. Даний спосіб включає дослідження показників крові, а саме: загальні хондроїтинсульфати, біохімічне та загальноклінічне дослідження крові, активність кислої та лужної фосфатаз, а також вміст глікопротеїнів, загального холестеролу, вільної та білково-зв'язаної фракцій гідроксипроліну. Отримані показники оцінюють в балах. Розроблена корисна модель дозволяє прогностично розділяти хворих із ендопротезуванням колінного суглоба за вірогідністю розвитку післяопераційних ускладнень у вигляді контрактур на підставі доопераційного стану метаболізму сполучної тканини, що відображається у досліджуваних біохімічних та загальноклінічних показниках на три групи: перша група – з очікуваною після операції мінімальною вірогідністю розвитку контрактур; друга група - з помірною вірогідністю розвитку післяопераційних контрактур; третя група – очікування після операції високої вирогідності розвитку післяопераційних контрактур. Також за результатами досліджень запропоновано практичні рекомендації щодо лікування хворих з контрактурами колінного суглоба після його ендопротезування, які містять діагностичні заходи та тактику лікування цієї патології. Запропоновано методику реабілітації хворих для профілактики контрактур у ранньому післяопераційному періоді та профілактики й лікування контрактур через 2 місяці після ендопротезування. Біохімічні, біомеханічні та електроміографічні дослідження підтвердили ефективність запропонованих методів реабілітації. За методами, які були запропоновані, в клініці проліковано 17 пацієнтів з контрактурами колінного суглоба після ендопротезування, 2 з яких було виключено з дослідження через ятрогенну причину виникнення контрактури, та проведено реабілітаційні заходи задля профілактики у 118 пацієнтів з діагностичними показниками, які вказували на можливість розвитку післяопераційних контрактур. Проведений статистичний аналіз результатів біомеханічних досліджень відновлення обсягу рухів у хворих з контрактурами колінних суглобів показав, що реабілітація значно покращує стан суглоба та м’язів, які його оточують. З часом (3-6 місяців) часткове відновлення рухомості в колінному суглобі відбувається у хворих і без реабілітаційних заходів, але з реабілітацією цей процес значно скорочується, й зміни значущо (р<0,05) кращі. У 15 досліджених хворих після реабілітації контрактури зникли повністю. Відповідно на (27±6)° збільшується загальний обсяг рухів у суглобі, що впливає на загальний баланс тіла при стоянні та ходьбі. Аналіз функціонального стану колінного суглоба за шкалою IKDC у пацієнтів з контрактурами показав, що стан колінного суглоба після проходження реабілітації статистично значущо зріс в обох групах порівняння.