Відновлення розгинального апарата колінного суглоба за умов модульного ендопротезування проксимального відділу великогомілкової кістки (експериментально-клінічне дослідження) - Скорик І.О. (My University, 2021)
Злоякісні пухлини проксимального відділу великогомілкової кістки (ПВВК) достатньо часто зустрічаються у практиці онкоортопедів, онкологів, травматологів. Із кінця 1970-х років, після введення у практику хіміотерапії, лікування злоякісних новоутворень кісток стало значно успішнішим, проте залишилися проблеми з відновленням функції кінцівки, особливо в ділянці колінного суглоба, зокрема у ПВВК, що пов’язано з відновленням розгинального апарата стегна. Сьогодні найефективнішим методом лікування пацієнтів із пухлинами ПВВК є видалення пухлини «en block» зі заміщенням післярезекційного дефекту модульним пухлинним ендопротезом. Це хірургічне втручання дозволяє в короткі терміни відновити функцію кінцівки та зберегти естетичний вигляд ураженої ділянки. Тому онкоортопеди широко використовують системи ендопротезів, які дозволяють максимально відновити анатомію кінцівки та біомеханіку рухів. Не зважаючи на багатий світовий досвід у лікуванні злоякісних пухлин ПВВК з використанням модульного ендопротезування, кількість ускладнень залишаться достатньо великою — від 40 % до 70 % у терміни від 5 до 15 років після операції. Зокрема, неспроможність розгинального апарата колінного суглоба становить близько 5,8-12 %, що є достатньо великою часткою незадовільних результатів. На сьогодні існують дві принципово різні методики фіксації зв’язки наколінка до модульного ендопротеза ПВВК, які залежать від його конструкції: кріплення безпосередньо на ендопротезі за допомогою міцного нерозасмоктувального шовного матеріалу або з використанням фіксованої на модульному ендопротезі поліетилентерефталатної трубки, до якої підшивають і зв’язку наколінка, і м’які тканини в ділянці резекції пухлини. Потребують уточнення показання до вибору методу фіксації, а разом із цим і конструкції модульного ендопротеза, що дозволить знизити кількість ускладнень і покращити функціональний результат лікування хворих на злоякісні пухлини ПВВК. На нашу думку, для розуміння причин ушкодження зв’язки наколінка після її реінсерції на різні поверхні імплантатів, необхідне проведення експериментальних досліджень з вивченням біомеханічних і структурних особливостей зв’язки за цих умов. Робота складається з експериментальних і клінічних досліджень. Першим етапом експериментальної частини роботи проведено біомеханічне дослідження на фізичних моделях. Випробування на міцність швів зв’язки наколінка виконано на 10 свіжих препаратах колінних суглобів свиней, на яких у двох серіях експерименту (по п’ять суглобів у кожній) моделювали реконструкцію розгинального апарата, застосовуючи для кріплення зв’язки наколінка до горбистості великогомілкової кістки пластику за допомогою нейлонової стрічки (перша серія) та пластику до поліетилентерефталату «Attachment tube», попередньо зафіксованому на ПВВК (друга серія). Встановлено, що фіксація розгинального апарата з використанням «Attachment tube» значно міцніша та дає можливість витримувати суттєво більші навантаження безпосередньо після виконання хірургічного втручання. Зокрема, різниця у здатності витримувати навантаження на розрив до руйнування у випадку використання «Attachment tube» виявилася в середньому в 1,4 раза більшою порівняно з нейлоновою стрічкою. Наступним етапом проведено експериментальне дослідження in-vivo для вивчення на колінних суглобах 45 щурів структури зв’язки наколінка після її кріплення до імплантатів: з іржостійкої сталі, вкритої мікропористим поліетилентерефталатом «Attachment tube»; титану з покриттям із корундової кераміки; титану. На підставі гістологічного аналізу підтверджено біологічну сумісність усіх досліджених матеріалів. Проте у разі використання «Attachment tube» в зоні травмованої зв’язки наколінка через 15 діб після операції виявлено утворення грануляційної та сполучної тканин із підвищеним вмістом клітин, які синтезують компоненти клітинного матриксу, переважно колагену ІІІ типу. У процесі реорганізації регенерату утворювалася сухожилкоподібна тканина, побудована через 3 міс. після травми з пучків колагенових волокон (переважно з колагеном І типу) і фібробластів. За умов фіксації розсіченої зв’язки наколінка до титану з покриттям із корундової кераміки або титану в зоні травми формувалися сполучна різного ступеня зрілості та хрящова тканини в різних співвідношеннях. Найменший прояв деструктивних змін на всіх термінах спостереження у травмованій зв’язці наколінка виявлено в разі її фіксації на мікропористому поліетилентерефталаті порівняно з двома іншими групами (p < 0,001). У клінічній частині роботи проведено оцінювання результатів хірургічних втручань (модульного ендопротезування ПВВК), виконаних 48 хворим (вік від 12 до 74 років, 20 чоловіків, 28 жінок) на злоякісні пухлинні ураження ПВВК, за період з 2001 по 2020 рр. Серед пацієнтів було 28 осіб з первинними злоякісними пухлинними новоутвореннями: хондробластома (7), десмопластична фіброма (1), гістіоцитома (6), лімфома (1), остеосаркома (12), синовіальна саркома (1). Також серед пацієнтів виявлено 2 особи з метастатичним ураженням і 18 з гігантоклітинною пухлиною ПВВК з агресивним перебігом (ІІІ стадія за Enneking). Пацієнтів розподілено на дві групи: І (36 осіб) — первинне модульне ендопротезування після видалення пухлини, ІІ (12 хворих) — ревізійне оперативне втручання з приводу ускладнень пухлинного ендопротезування (первинне хірургічне втручання виконано в інших лікувальних закладах). Функціональні результати у віддаленому періоді оцінювали за допомогою шкал MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score) і TESS (Toronto Extremity Salvage Score). На підставі ретроспективного дослідження визначено, що найскладнішим і найпоширенішим ускладненням модульного ендопротезування ПВВК є рання та пізня перипротезна інфекція – 12 пацієнтів (25 %). Ушкодження розгинального апарата колінного суглоба виявлено після первинного ендопротезування виявлено в 1 випадку (2,08 %), після ревізійного – у 2 (4,17 %). Місцеві рецидиви пухлини спостерігали у 2 пацієнтів (4,17 %); асептичну нестабільність – у 1 (2,08 %). Виходячи з власного клінічного досвіду та результатів експериментальних досліджень, нами запропоновано методику кріплення розгинального апарата колінного суглоба за допомогою «Attachment tube». Важливо, що поліетилентерефталат має адгезивні властивості, завдяки цьому м’які тканини проростають у сітчастий матеріал, формуючи міцний блок навколо ендопротеза. Методика реконструкції розгинального апарата з використанням «Attachment tube» дозволяє знизити травматичність хірургічного втручання, максимально зберегти анатомічні структури проксимального відділу гомілки, знизити негативний вплив на прилеглі м’які тканини, зменшити дегенеративні зміни у зв’язці наколінка, та дає можливість раннього відновлення функції та навантаження прооперованої кінцівки. Під час виконання ревізійних втручань на ділянці ПВВК достатньо лише розрізати «Attachment tube», для отримання доступу до ендопротеза та після заміни останнього, найменш травматично закрити м’якотканинний дефект. «Attachment tube» на пізніх строках після ендопротезування створює бар’єр між металевим імплантатом і м’якими тканинами. Адекватна рефіксація розгинального апарата колінного суглоба пацієнтам дала можливість отримати добрий функціональний результат за шкалою MSTS (72 ± 12) %, за шкалою TESS – (74 ± 16) % випадків. Проте, як показало наше дослідження, використання поліетинтерефталату для рефіксації розгинального апарата колінного суглоба дає можливість отримати кращі результати за шкалами MSTS та TESS на 12%, порівняно з використанням нейлонової стрічки.
Keywords: модульне ендопротезування проксимального відділу великогомілкової кістки; розгинальний апарат колінного суглоба; зв’язка наколінка; пухлини проксимального відділу великогомілкової кістки; морфологічне дослідження; біомеханічне дослідження; поліетилентеррефталат; нейлонова стрічка